姓 名

性别

政治面貌

学号

学 院

班级

职务

奖项

在

校

表

现

综

合

测

评

思想品德综合分

名次

综

合

分

名 次

学业表现综合分

名次

学业成绩平均分

名次

文体表现综合分

名次

班 意

审 

议 见

班主任签名：                   年   月   日

学

院 意

评

审 见

                      学院盖章

年   月   日

学 意

生

处 见

                      学生处盖章

                                               年   月   日

学 审

 批

 意

校 见

                                     （盖   章）

年   月   日

备 注